Internetlänk http://www.behaviorismandmentalhealth.com/2013/11/21/is-electroconvulsive-therapy-ect-effective/
ECT eller elchocksbehandling, som den ibland kallas, är ett kontroversiellt ämne. Anhängare beskriver det som säkert och effektivt; motståndare fördömer dess användning och menar att det är skadligt och ineffektivt. Men fortfarande används det mycket i USA och i andra länder.
Behandlingen består huvudsakligen av att låta tillräckligt med elektricitet passera genom hjärnan för att framkalla ett krampanfall. Patienter bedövas under processen. Den används primärt för fall med allvarlig depression. Vanligen ges elchocksbehandling (ECT) två gånger per vecka, tills att depressionen mildras eller tills att inga ytterligare förbättringar noteras efter två på varandra följande behandlingar. De flesta kurerna omfattar omkring åtta behandlingar.
Efter elchocksbehandling (ECT) ser vissa patienter ut att vara mindre deprimerade, men detta fenomen har tolkats olika av förespråkare och motståndare till ECT. Förespråkare hävdar att ECT-behandlingarna tydligt har lindrat depressionen. Motståndare hävdar att den skenbara förbättringen är ett exempel på sådan eufori som följer på hjärnskakning och att effekterna är kortlivade.
Ämnet är stort och en enorm mängd material har skrivits om saken.Jag googlade på “elektrokonvulsiv behandling“ och fick över en miljon träffar. Det finns en växande samling skrifter från överlevare som säger att de skadades av proceduren, men det går även att hitta enstaka rapporter från människor som säger att ECT hjälpte dem. Tidigare hävdade den psykiatriska kåren att det inte fanns några tydliga biverkningar på minnet kopplat till ECT, men idag ser det ut att finnas en allmän acceptans för att minnesförlust kan förekomma och förekommer.
SKÄL FÖR ECT
Med.Dr.Steven Novella är neurolog och arbetar som biträdande professor vid Yale. Han är aktiv och inflytelserik i den skeptiska rörelsen och har sin egen blogg som del av New England Skeptical Society: Neurological blog: Your Daily Fix of Neuroscience, Skepticism, and Critical Thinking. Den 22 mars 2012 publicerade han How Electroconvulsive Therapy Works och han börjar arikeln med att säga:
“Det finns ingen verklig kontrovers om ECT fungerar eller inte fungerar mot depression – den fungerar i högsta grad“.
Detta yttrande kopplas till sammanfattningen av en studie av Dierck BG et al: Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis (Effektivitet hos elektrokonvulsiv terapi för manodepressiv (bipolär) kontra egentlig (unipolär) allvarlig depression: en metaanalys), vilken dök upp i tidskriften Bipolar Disorder, 2012.
Denna metaanalys kombinerade resultaten av sex tidigare studier och drog slutsatsen:
“ECT ser ut att vara lika effektiv både för manodepressiv (bipolär) och egentlig (unipolär) depression, och graden av förbättring är uppmuntrande, speciellt för manodepressiv (bipolär) depression“.
Det första man kan notera är, att Diercks et al-studien inte var utformad för att ge svar på frågan om ECT är effektivt, utan snarare för att bedöma dess effektivitet för manodepressiv (bipolär) kontra egentlig (unipolär) depression. Detta är en viktig fråga, eftersom det enda sätt man korrekt kan bedöma effektiviteten hos en metod som ECT är att jämföra den med placebo. Ingen av studierna som jämförs i Diercks et als metaanalyser behandlade effektiviteten som sådan. Men författarna yttrade att “…graden av förbättring är uppmuntrande…“, och antagligen är det den slutsatsen som dr. Novella grundar sitt påstående på.
Jag lyckades hitta och undersöka alla dessa sex grundläggande studier som användes av Dr. Diercks et al:
1.Medda P, et al, Response to ECT in bipolar I, bipolar II and unipolar depression. J Affect Disord 2009; 118: 55–59.
2.Grunhaus L, et al, Response to ECT in major depression: are there differences between unipolar and bipolar depression? Bipolar Disord 2002; 4 (Suppl. 1): 91–93.
3.Sienaert P, et al, Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar Disord 2009; 11: 418–424.
4.Bailine S, et al, Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2010; 121: 431–436.
5.Daly JJ, et al, ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. Bipolar Disord 2001; 3: 95–104.
6.Sackeim, HA et al, Length of the ECT Course in Bipolar and Unipolar Depression. J ECT 2005; 21 (3): 195-197
Alla sex grundläggande studierna använde frågeformulär och bedömningsskalor för att värdera depression. The Hamilton Rating Scale for Depression användes för alla fall. Andra använda skalor inkluderade Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Clinical Global Improvement (CGI); Beck Depression Inventory (BDI) etc.
Uppföljningsperioder efter behandlingens slut var:
1.Medda P et al: 1 vecka
2.Grunhaus L et al: ingen uppföljning
3.Sienaert P et al: 1 vecka och 6 veckor
4.Bailine S et al: ingen uppföljning
5.Daly JJ et al: 1 vecka
6.Sackeim et al: ingen uppföljning
Endast studie nummer tre – Sienart et al – bedömde kognitiva bieffekter. De genomförde Mini Mental Status Exam före behandling och vid en respektive sex veckor efter behandling. Resultaten visar på en liten men jämn förbättring av värdena över tid (det vill säga från läget före behandling till efter behandling). Emellertid är inte Mini Mental Status Exam känslig för de slags kognitiva brister som allmänt förknippas med ECT, förutom under perioden strax efter behandlingen.
Studien av Sackeim et al, The Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy in Community Settings från 2007, fann till exempel inga bestående brister på genomsnittliga värden kopplade till ECT enligt Mini Mental Status Exam, men upptäckte tydliga och bestående brister i “…minne avseende självbiografiska händelser“. Detta är precis det område i vilket överlevare från ECT har rapporterat problem under decennier.
DISKUSSION
Jag har skrivit om ämnet ECT tidigare och på olika ställen. Enligt min uppfattning är bevisningen klar. ECT uppvisar ingen generell överlägsenhet jämfört med placebo i behandling av depression, förutom för perioden under och omedelbart efter behandlingen. Och i åtminstone vissa fall orsakar ECT en hel del skada.
Mitt syfte med denna artikel är att undersöka bevisen som Dr. Novella anförde för att stödja sitt påstående att ECT “…är mycket effektiv“. Detta är viktigt, eftersom Dr. Novella presenterar sig själv som en person som avslöjar pseudovetenskap och som automatiskt karaktäriserar oss på denna sida av psykiatri-debatten som ovetenskapliga “förnekare“ (t.ex. Mental Illness Denial – del IV).
Folk som läser hans mening:“Det finns ingen verklig kontrovers om ECT fungerar eller inte fungerar mot depression – den är i hög grad effektiv“, med en koppling till Dierckx et als studie, skulle anta, tror jag, att Dierckx et al-studien visade på bevis för hans slutsats. I själva verket är detta helt enkelt inte fallet.
Varken metaanalysen eller någon av de grundläggande studierna utformades för att ta itu med frågan om allmän effektivitet. Dessutom hade endast en av studierna (Sienart et al) uppföljning med bedömning för tiden efter en vecka, och ingen av studierna jämfördes mot placebo. Endast en av studierna (Sinaert et al) tog itu med frågan om bieffekter, vilket jag menar måste ses som en bedömning av allmän effektivitet.
Å andra sidan är beviset från slumpmässiga försök med placebo tydligt: förutom en kortlivad förhöjning av sinnesstämning är ECT inte effektiv som behandling av depression. En omfattande översikt av bevis på effektivitet återfinns i J. Read and R. Bentall, The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review, under the heading Comparison With Simulated-ECT For Depression (s 335). Read och Bentall drog slutsatsen:
”Dessa placebokontrollerade studier visar på minimalt stöd för effektivitet…under behandlingskuren…och inget bevis…på någon nytta efter behandlingsperiodens slut“ (s 333).
Författarna yttrar också:
“Sedan översikten från 2004 [Kapitlet om Electroconvulsive Therapy, in Models of Madness, av Read, Mosher och Bentall, 2004] har det inte funnits några forskningsresultat om att ECT är effektivt, men viktiga nya forskningsresultat bekräftar att hjärnskador i form av funktionsrubbning av minnet är vanliga, bestående och tydliga samt att det är kopplat till ECT snarare än till depression.
Få av de personer, som har utsatts för riskerna med minnesförlust och för den lindriga men tydliga risken för dödsfall, får någon behållning ens kortsiktigt. Det finns inget bevis överhuvudtaget att behandlingen gör någon nytta för någon efter behandlingsperioden, eller att den förebygger självmord. Den mycket kortvariga nytta, som uppnåddes för en liten minoritet, kan inte ursäkta de tydliga risker som alla ECT-patienter är utsatta för“.
Och likväl fortsätter ECT – en hyllning till psykiatrins tro på dogmer och dess ihärdiga motstånd mot alla bevis som utmanar dessa trossatser.
PSYKIATRI OCH PSEUDOVETENSKAP
I en artikel med titeln Is there a Pseudoscience Event Horizon? levererade Dr. Novell den 14 november 2014 en lista över “typiska beteenden“ för pseudovetenskapsmän:
1.Fientliga mot kritik
2.Arbetar bakåt utifrån önskade resultat genom att göra slutledningar efter vissa motiv
3.Väljer ut godbitarna bland bevisen
4.Litar på lågvärdigt bevis då detta stödjer deras tro, men kommer att avvisa rigoröst bevis om det är olämpligt
5.Ej testade eller ej bevisade kärnprinciper ofta baserade på enstaka fall eller anekdoter
6.Använder vag, oprecis eller tvetydig terminologi, ofta för att härma teknisk jargong
7.Har yttre tecken på vetenskap, men brister i sanna vetenskapliga metoder
8.Åberopar konspirationsargument för att förklara bristen hos det som accepteras enligt den förhärskande riktningen (Gallileo-syndromet)
9.Brister i försiktighet och ödmjukhet genom att göra storslagna påståenden utifrån bräckliga bevis
10.Utövare har ofta brist på lämplig utbildning och framlägger det som en fördel eftersom det gör dem mer “öppna“
Denna lista verkar för mig vara ett korrekt porträtt av psykiatrin, möjligen med undantag av nummer 8 och 10.
Som tidigare nämnts börjar Dr. Novellas artikel från mars 2012 med att hävda att ECT är “…mycket effektiv“. Artikeln fortsätter sedan med att ta itu med frågan: hur fungerar ECT? För detta ämne refererar Dr. Novella till en annan studie, Electroconvulsive therapy reduces frontal cortical connectivity in severe depressive disorder, Perrin et al, 2012, i vilken man utförde MRI-scanningar på nio personer före och efter ECT. Man fann i denna studie att “…funktionell uppkopplingsmöjlighet minskade betydligt efter ECT…“
Förutsatt att ECT orsakar tydlig och bestående minnesförlust, vilket för övrigt Dr. Novella bekräftar, anser jag att det mest njugga sättet att tolka resultaten i Perrin et al är, att minskningen av funktionell uppkopplingsmöjlighet, som i själva verket betyder att bryta kretsar, skulle kunna vara orsaken till minnesförlusten.
Dr.Novella ignorerar emellertid denna möjlighet och följer de ledande forskarna samt låter istället förstå att personerna som fick ECT hade:
“…överaktiv uppkopplingsmöjlighet mellan den del av hjärnan som skapar känslorna i depression och den del av hjärnan som är inblandad i kognition och koncentration. Hos dessa patienter har därför deras deprimerade sinnesstämning en tydlig effekt på deras tankar och förmåga att koncentrera sig. ECT ser ut att minska denna överskottsmängd av uppkopplingsmöjlighet, vilket tydligt skulle kunna minska symptomen av depression“. [Betoningar tillagda].
“Logiken“ här skulle kunna summeras som följer: ECT mildrar depression; ECT bryter nervkretsar; därför är det dessa “överaktiva“ nervkretsar som i utgångsläget orsakade depressionen. Jag påstår att detta nästan är ett skolboksexempel på punkt två i Dr. Novellas lista över typiska beteenden för pseudovetenskapsmän:
“Arbetar bakåt utifrån önskade resultat genom att göra slutledningar efter vissa motiv“
Trots bevisen på skador och ineffektivitet klamrar sig psykiatrin ihärdigt fast vid ECT. I åratal förnekade man att ECT orsakade minnesförlust och hävdade istället att sådana brister var resultat av depressionen eller i åtminstone ett fall (Fink M Psychosomatics, 2007) somatoform störning! (Med andra ord fanns det minnesförlust “i allas huvuden“).
När beviset dök upp, medgav de att ECT förde med sig vissa minnesförluster men insisterade på att dessa var små och/eller övergående. Idag bekräftar de att minnesproblemen ibland är tydliga och bestående, men de hävdar att påverkan från dessa problem uppvägs av ECT:s “effektivitet“ som en behandling mot depression.
Hur mycket längre kan de fortsätta denna parodi?
Uppdaterat av Phil 8 januari 2014
Översättning i januari 2015 av Lars Andersson
Korrigering och språkvård Inga Larsson