Av Fil. Dr. Philip Hickey
presenterad blogg den 21 november 2013
ECT eller elchocksbehandling som den ibland kallas är ett kontroversiellt ämne. Anhängare beskriver den som säker och effektiv, motståndare fördömer dess användning som skadlig och ineffektiv. Men den används fortfarande i stor utsträckning i USA och andra länder.
Behandlingen består väsentligen av att sända tillräcklig ström genom hjärnan för att framkalla ett krampanfall. Patienter bedövas under processen. Den har primärt använts i fall av allvarlig depression. Det vanliga är att elchocksbehandling (ECT) ges två gånger per vecka, till dess att depressionen mildras eller till dess att ingen ytterligare förbättring noteras vid två på varandra följande tillfällen. De flesta behandlingskurer innefattar åtta omgångar.
Efter elchocksbehandling (ECT) blir vissa patienter mindre deprimerade, men detta fenomen har tolkats olika av förespråkarna och motståndarna. Förespråkarna hävdar att ECT-behandlingen klart har lindrat depressionen. Motståndare hävdar att det som ser ut som en förbättring är ett exempel på eufori som följer på hjärnskakning och att sådana effekter är kortvariga.
Ämnet är stort och en enorm volym av material har skrivits i ämnet. Jag googlade på ”elektrokonvulsiv behandling” och fick lite över en miljon träffar. Det finns en växande samling skrivelser från överlevare som säger att de skadades av metoden, men man kan även finna enstaka rapporter från människor som säger att ECT har hjälpt dem. Tidigare år hävdade den psykiatriska kåren att det inte fanns några tydliga biverkningar på minnet kopplat till ECT, men idag verkar det finnas en allmän acceptans för att minnesförlust kan inträffa och inträffar.
PÅ FÖR-SIDAN
Med. Dr. Steven Novella är neurolog och arbetar som högskolelektor på Yale. Han är aktiv och inflytelserik inom den skeptiska rörelsen och har sin egen blogg som del av New England Skeptical Society: Neurological blog: Your Daily Fix of Neuroscience, Skepticism and Critical Thinking. Den 22 mars 2012 presenterade han Hur elektrokonvulsiv behandling fungerar och han börjar artikeln med att säga: ”Det finns ingen verklig kontrovers om huruvida ECT fungerar mot depression eller inte – det är mycket effektivt.”
Uttalandet kopplas till sammanfattningen av en studie av Dierckx BG et al: Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis som kom ut i tidskriften Bipolar Disorder 2012.
I denna meta-analys kombinerades resultaten med sex tidigare studier och slutsatsen drogs:
”ECT ser ut att vara lika effektiv för både bipolär och unipolar depression och graden av lindring är uppmuntrande, speciellt för bipolär depression.”
Den första sak man noterar är, att studien av Dierckx et al. utformades för att ge svar på frågan om ECT är effektivt snarare än för att värdera dess effektivitet för bipolär depression kontra unipolar depression. Detta är en viktig fråga, eftersom det enda sätt man kan värdera effektiviteten av en metod som ECT på, är att jämföra den med placebo. I ingen av de studier som jämfördes i meta-analysen av Dierckx et al gjordes studier av effektiviteten som sådan. Men författarna yttrade att ”… graden av lindring är uppmuntrande…” och man kan anta att det är den slutsats som Dr. Novella baserar sitt påstående på.
Jag lyckades hitta och undersöka alla de sex studierna som användes av Dierckx et al:
1.Medda P, et al, Response to ECT in bipolar I, bipolar II and unipolar depression. J Affect Disord 2009; 118: 55–59.
2.Grunhaus L, et al, Response to ECT in major depression: are there differences between unipolar and bipolar depression? Bipolar Disord 2002; 4 (Suppl. 1): 91–93.
3.Sienaert P, et al, Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar Disord 2009; 11: 418–424.
4.Bailine S, et al, Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2010; 121: 431–436.
5.Daly JJ, et al, ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. Bipolar Disord 2001; 3: 95–104.
6.Sackeim, HA et al, Length of the ECT Course in Bipolar and Unipolar Depression. J ECT 2005; 21 (3): 195-197
Alla sex grundstudierna använde frågeformulär och klassningsskalor för att värdera depression. Hamilton Rating Scale for Depression användes i alla fall. Andra skalor som användes var Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); Clinical Global Improvement (CGI); Beck Depression Inventory (BDI); etc.
Uppföljningsperioder efter behandlingsperiodens slut:
1.Medda P et al: 1 vecka
2.Grunhaus L et al: ingen uppföljning
3.Sienaert P et al: 1 vecka och 6 veckor
4.Bailine S et al: ingen uppföljning
5.Daly JJ et al: 1 vecka
6.Sackeim et al: ingen uppföljning
Endast studie nummer 3 – Sienart et al – värderade kognitiva biverkningar. De gjorde Mini Mental Status Exam före behandlingen och vid en och sex veckor efter behandlingen. Resultaten visar en liten men samstämmig förbättring av poängen över tid (d v s från tiden före behandling till efter behandling). Emellertid är Mini Mental Status Exam okänslig för det slag av kognitiva brister som vanligen förknippas med ECT, förutom under perioden omedelbart efter ECT.
I studien av Sackeim et al The Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy in Community Settings från 2007 fann man i genomsnitt inga bestående underskott i poängen hos Mini Mental Status Exam kopplat till ECT. Men man fann tydliga och bestående underskott för ”…minnet för självbiografiska händelser.”
Detta är precis det område i vilket överlevare från ECT har rapporterat om problem under decennier.
DISKUSSION
Jag har skrivit om ämnet ECT tidigare. Enligt min uppfattning är beviset klart:
ECT har ingen generell överlägsenhet mot placebo i behandling av depression förutom för perioden under och omedelbart efter behandlingen och för åtminstone vissa fall gör det en hel del skada.
Mitt syfte i denna artikel är att undersöka det bevis som Dr. Novella åberopade för att stödja sitt påstående att ECT ”…är mycket effektivt.” Detta är viktigt, eftersom Dr. Novella presenterar sig själv som en sanningssägare om pseudovetenskap och karaktäriserar ofta oss på denna sida av psykiatridebatten som rutinmässiga ”förnekare”
(t ex Mental Illness Denial – Part IV).
Människor som läser hans mening: ”Det finns ingen verklig kontrovers om huruvida ECT fungerar mot depression – den är mycket effektiv”, med en länk till studien av Dierckx et al, antar, tror jag, att studien av Dierckx et al ger vissa bevis för denna slutsats. I själva verket är så inte fallet. Varken meta-analysen eller någon annan av grundstudierna var utformade för att ta upp frågan om allmän effektivitet.
Tilläggas kan att endast en av studierna (Sienaerte et al) hade uppföljning med värdering mer än en vecka efteråt, och ingen av studierna kontrollerade mot placeboeffekten. Endast en av studierna (Sienaert et al) tog itu med frågan om biverkningar, vilket jag menar måste anses som en bedömning av allmän effektivitet.
Å andra sidan är beviset från de slumpmässiga placebo-kontrollerade försöken tydligt: Utöver vissa kortvariga höjningar av sinnesstämning, är ECT inte effektivt i behandlingen av depression. En omfattande genomgång av bevisen för effektiviteten återfinns i Read J. och Bentall R, The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review, under rubriken Comparison With Simulated-ECT For Depression (s 335).
Read och Bentall drar slutsatsen:
”Placebo-kontrollerade studier visar på minimalt stöd för effektiviteten… under behandlingskuren… och inget bevis… för några fördelar efter behandlingsperioden.” (s. 333)
Författarna yttrar även:
”Sedan genomgången år 2004 [Kapitlet om Electroconvulsive Therapy, in Models of Madness, by Read, Mosher, and Bentall, 2004] har det inte kommit fram forsknings-resultat om att ECT är effektivt. Men nya och viktiga forskningsresultat bekräftar att hjärnskador i form av funktionsrubbningar för minnet är vanliga, bestående och tydliga, samt att det är kopplat till ECT snarare än till depressionen.
Ett fåtal av dem, som blir utsatta för riskerna av minnesförlust och för den lilla men tydliga risken för dödsfall, uppnår någon nytta ens kortvarigt. Det saknas överhuvudtaget bevis för att behandlingen gör någon nytta för någon efter det att behandlingen har slutat, eller för att den förebygger självmord. Den mycket kortvariga nyttan för en liten minoritet kan inte rättfärdiga den tydliga risken som alla ECT-mottagare är utsatta för.”
Och ändå fortsätter ECT – en hyllning till psykiatrins tro på dogmer och dess ihållande motstånd mot alla bevis som utmanar dessa trossatser.
PSYKIATRI OCH PSEUDOVETENSKAP
Den 14 november 2013 gav Dr. Novella i en artikel med titeln Is There a Pseudoscience Event Horizon? en lista med “typiska beteenden” för pseudovetenskapsmän:
1 – Fientlig mot kritik, snarare än ta till sig kritiken som en mekanism för självkorrigering
2 – Arbetar baklänges från önskat resultat genom motiverat resonemang
3 – Bevis genom att ”plocka ut godbitarna”
4 – Litar på låg grad av bevis när det stödjer deras tro, men kommer att avfärda noggranna bevis om det är olämpligt
5 – Otestade eller obevisade kärnprinciper, ofta grundade på enstaka fall eller anekdot
6 – Använder vag, oprecis eller tvetydig terminologi, ofta för att härma teknisk jargong
7 – Har de yttre tecknen av vetenskap men saknar de gedigna metoderna i vetenskap
8 – Åberopar konspirationsargument för att förklara brist på acceptans hos huvudfåran (Galilieo-syndrom)
9 – Brister i försiktighet och ödmjukhet genom att göra storslagna påståenden från ohållbara bevis
10 – Utövare brister ofta i riktig utbildning och presenterar det som en fördel som gör dem mer ’öppna’
Med ett möjligt undantag av nummer 8 och 10 ser listan för mig ut som om det vore ett bra porträtt av psykiatri.
Som nämnts tidigare börjar Dr. Novellas artikel från mars 2012 med påståendet att ECT är ”…mycket effektivt.” Artikeln fortsätter sedan med att inrikta sig på frågan: hur fungerar ECT? För denna fråga refererar Dr.Novella till en annan studie, Electroconvulsive therapy reduces frontal cortical connectivity in severe depressive disorder, Perrin et al, 2012, vilken utförde MRI-skanningar på nio personer före och efter ECT. I denna studie fann man att ”… funktionell ihopkopplingsmöjlighet hade minskat betydligt efter ECT…”
Givet att ECT orsakar tydlig och bestående minnesförlust, vilket Dr. Novella bekräftar, ser det för mig ut som att det mest njugga sättet att tolka resultaten enligt Perrin et al, är att minskningen av ihopkopplingsmöjlighet, vilket i själva verket betyder att bryta ström-kretsar, skulle kunna vara orsaken till minnesförlusten.
Emellertid ignorerar Dr. Novella denna möjlighet och följer de ledande forskarna som istället menar att personerna istället hade:
”…överaktiv ihopkopplingsmöjlighet mellan den del av hjärnan som alstrar emotionen i depression och den del av hjärnan som är inblandad i kognition och koncentration. Hos dessa patienter har det deprimerade sinnelaget därför en tydlig effekt på deras tankar och förmåga att koncentrera sig. ECT ser ut att reducera denna höga ihopkopplingsmöjlighet, vilken tydligt skulle minska symptomen för depressionen.”
“Logiken” här kan sammanfattas enligt följande: ECT lindrar depression; ECT bryter nervkretsar; därför är det dessa ”överaktiva” nervkretsar som orsakade depressionen från första början. Jag påstår att detta är ett läroboksexempel på punkt två enligt Dr. Novellas lista över typiska beteenden för en pseudovetenskapsman:
”Arbetar baklänges från önskat resultat genom motiverat resonemang.”
Trots beviset för skador och ineffektivitet klamrar sig psykiatrin ihärdigt fast vid ECT. Under åratal förnekade de att det orsakade minnesförlust och hävdade istället, att sådana brister var resultat av depressionen i åtminstone ett fall (Fink M Psychosomatics, 2007), somatoform störning! (Med andra ord satt minnesförlusten ”helt i deras huvuden”.)
Då bevisen ökade, medgav de att ECT medför vissa minnesförluster men insisterade på att dessa var små och/eller övergående. Idag bekräftar de att minnesproblem ibland är tydliga och bestående, men de hävdar att påverkan från dessa problem uppvägs av ECT:s ’effektivitet’ som en behandling mot depression.
Hur mycket längre kan de fortsätta med denna parodi?
Översättning i juli 2015 av Lars Andersson
Korrigering och språkvård Inga Larsson